In Breve benefici ed effetti collaterali nel Dettaglio dati che quantificano i benefici, sintomi a cui prestare attenzione per Approfondire la qualità dei dati e degli studi da cui sono presi

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  Cecità o mascheramento

Gli studi possono essere in aperto, quando paziente, medico e chi analizza i dati conosce quale farmaco si sta usando e a quale dose, oppure possono essere condotti in "cieco" (anche detto mascheramento). Può essere singolo, doppio, triplo: né il paziente né il medico sperimentatore conoscono a che gruppo è assegnato ciascun singolo paziente (doppio cieco); oppure solo il paziente o solo il medico non sa a che gruppo è stato assegnato il paziente (singolo cieco); infine è possibile che né il medico, né il paziente, né chi elabora i dati conoscano l’assegnazione del paziente al gruppo (triplo cieco).

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 Disabilità fisica

E' l’insieme dei disturbi che causano invalidità e difficoltà nella vita di tutti i giorni; per progressione di invalidità si intende un peggioramento dei sintomi che non sia fluttuante e che sia confermato dal neurologo in almeno due visite a distanza di mesi. Ad esempio per disabilità motoria si intende la difficoltà nel cammino.

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 Efficacia

Per efficacia si intende la capacità di un trattamento di migliorare gli esiti (vedi) della condizione in esame, cioè se funziona o meno un trattamento. Si distinguono:
- efficacia sperimentale o teorica (in inglese efficacy): dimostrata in condizioni di ricerca clinica con soggetti selezionati, ad es. in uno studio clinico randomizzato controllato.
- efficacia nella pratica (in inglese effectiveness): osservata nella pratica clinica di ogni giorno.

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 Errore sistematico

Detto anche «bias», è l'errore presente in uno studio. Esso si ripercuote fino alle conclusioni dello studio stesso determinando uno scarto tra risultati ottenuti e quelli che si sarebbero dovuti ottenere in assenza di tale errore. I tre errori sistematici più importanti sono: a) bias di selezione, quando il campione indagato è stato scelto e assemblato in modo errato; b) bias di misurazione, quando i metodi o gli strumenti di misurazione non sono adeguati al campione e all'obiettivo dello studio, o sono imprecisi, o sono diversi tra i pazienti studiati; c) bias da effetti estranei, quando è presente un fattore estraneo di confondimento

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 Esito

Indica le modificazioni delle condizioni di salute dovute agli interventi sanitari. In senso positivo, prolungamento della vita, riduzione della sofferenza e della disabilità, miglioramenti della qualità di vita, o, per gli interventi preventivi, riduzione della incidenza delle malattie; in senso negativo, complicazioni e eventi avversi.
Uno studio clinico viene condotto per dare una risposta a uno specifico quesito attraverso l’analisi di un esito/risultato. Si parla di esito primario quando il risultato fornisce la risposta al quesito specifico per cui era stato condotto lo studio. Eventuali risultati aggiuntivi vengono detti esiti secondari. Per esempio: uno studio clinico sull'efficacia di un farmaco nel prevenire ogni tipo di evento mortale ha come esito primario la mortalità generale. Se vengono condotte anche altre analisi, per esempio sulla frequenza di infarti non fatali, si parla di esiti secondari. Gli esiti secondari dovrebbe essere utilizzati solo come valore aggiuntivo a supporto delle conclusioni ricavate dall'analisi primaria o allo scopo di generare ipotesi di ricerca.

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 Esiti surrogato

Sono esiti utilizzati al posto di esiti primari significativi per il paziente. Gli esiti surrogati sono una condizione necessaria ma non sufficiente a dimostrare l’esito primario. Ad esempio, molti studi clinici misurano differenze nei livelli di colesterolo come parametro surrogato per valutare la riduzione della mortalità. Oppure vengono usati parametri come modificazioni biologiche o fisiologiche o di immagini radiologiche (ad esempio di risonanza magnetica).

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 Follow-up

Controllo clinico periodico. Consiste nel seguire nel tempo un paziente o un gruppo di persone per osservare a quali eventi di salute vanno incontro.

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 Generalizzabilità

Definisce quanto i risultati ottenuti in uno studio possono essere applicabili a un altro gruppo di soggetti o popolazione.

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 Intervalli di confidenza

Intervallo numerico che quantifica l'incertezza di un risultato. Si estende tra i due valori limite che indicano rispettivamente il più basso e il più alto risultato dello studio; il risultato medio cadrà in qualche punto all'interno di questo intervallo. Esempio: un amico deve venirti a trovare e ti chiede quanto impiega ad arrivare in auto. Se rispondi "Circa mezz'ora, dieci minuti più dieci minuti meno", stai dando una stima (30 minuti) con un intervallo di confidenza al riguardo (la stima va dai 20 minuti ai 40 minuti). L'intervallo di confidenza mostra la precisione di una stima per chiunque desideri sapere se i risultati di uno studio si possano applicare ad altri, cioè se un altro gruppo di soggetti potrebbero avere gli stessi risultati in una situazione simile. Più corta è la lunghezza dell'intervallo di confidenza più precisa sarà la valutazione
In uno studio clinico è l’intervallo entro il quale, con un certo grado di fiducia (di solito pari al 95%), è compreso il valore “vero” del rischio relativo, ovvero il rischio relativo che si otterrebbe coinvolgendo tutta la popolazione dei pazienti (non il campione coinvolto nello studio).

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 Misure di efficacia di un intervento

Ci sono misure diverse per esprimere l’efficacia di un intervento. Prendendo ad esempio la terapia con interferone nella sclerosi multipla, sono riportati di seguito alcuni risultati della revisione Cochrane e le loro diverse misure di efficacia.

  Persone che assumono interferone (intervento) Persone che assumono
placebo (controllo)
  Numero % Numero %
Persone con ricaduta 257 55 315 69,5
Persone senza ricaduta 209 45 138 30,5
Totale 466 100 453 100

ODDS RATIO o OR

Cosa è: il rapporto tra due odds, l’odds è il rapporto tra il numero di persone con ricaduta e il numero di persone senza ricadute.
L’Odds ratio è il rapporto tra:
- il numero di persone con ricaduta (257) e il numero di persone senza ricadute (209) nel gruppo che prende interferone e
- il numero di persone con ricaduta (315) e il numero di persone senza ricadute (138) nel gruppo controllo che prende il placebo.

Come si calcola OR = è= (257/209) / (315/138) = 1,23/2,28 = 0,54

RISCHIO RELATIVO (inglese relative risk) o RR.

Cos'è: il rischio che si verifichi l’evento nel gruppo trattato o esposto, diviso il rischio che si
verifichi l’evento nel gruppo di controllo, o non esposto.
L’RR è il rapporto tra:
- il numero di persone che hanno una ricaduta nel gruppo che riceve l’interferone (257) sul totale di persone di quel gruppo (466)
- il numero di persone che hanno una ricaduta (315) nel gruppo controllo che prende il placebo sul totale di persone di quel gruppo (453).

Come si calcola RR = Rischio relativo = (257/466) / (315/453) = 0,55/0,69 = 0,79

Il significato del Rischio Relativo
<1 Il rischio che si verifichi l’evento (es. ricaduta) nei trattati è inferiore a quello dei controlli
=1 Il rischio che si verifichi l’evento (es. ricaduta) nei trattati è uguale a quello dei controlli
>1 Il rischio che si verifichi l’evento (es. ricaduta) nei trattati è superiore a quello dei controlli

RIDUZIONE ASSOLUTA DEL RISCHIO o RAR.

Cosa è E’ la differenza di eventi sfavorevoli nei controlli rispetto ai trattati.
In questo caso è la differenza tra:
- il numero di persone che ha una ricaduta nel gruppo controllo che prende il placebo (315) sul totale delle persone di quel gruppo (453), cioè il 69%, e
- il numero di persone che ha una ricaduta nel gruppo che assume l’interferone (257) sul totale delle persone di quel gruppo (466), cioè il, il 55%.

Come si calcola RAR = Riduzione assoluta del rischio = 0,69 – 0,55= 0,14 in percentuale = 14%

RIDUZIONE RELATIVA DEL RISCHIO o RRR.

Cos'è: la riduzione proporzionale del rischio tra le persone che fanno parte del gruppo di intervento (es. assumono l’interferone) e le persone che fanno parte del gruppo di controllo (placebo).
La riduzione assoluta del rischio (differenza di rischi tra i 2 gruppi) viene rapportata al rischio del gruppo di controllo.

Come si calcola Riduzione relativa del rischio = (0,69 – 0,55)/0,69 = 0,21; in percentuale = 21%

NUMERO DI CASI DA TRATTARE (NNT)

Cos'è Numero di persone che devono ricevere il trattamento prima che una singola persona possa sperimentare un risultato favorevole. Per esempio, nel caso della terapia con interferone per ridurre il numero di persone che ha una ricaduta, l’NNT è = 7, significa che è necessario trattare 7 pazienti con interferone per evitare che un paziente abbia una ricaduta: 6 pazienti su 7 non hanno beneficio dall’interferone perché potrebbero comunque avere ricadute o non averne.

Come si calcola NNT =Numero necessario da trattare = 1/riduzione assoluta del rischio= 1/(0,69 - 0,55) = 1/ 0,14 = 7.

In particolari contesti come quello dello screening o della prevenzione si usano anche sigle come NNS (number needed to screen, numero di casi necessario da sottoporre a screening) e NNP (number needed to prevent, numero di casi necessario per prevenire).

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 Persi al follow-up

Le persone che iniziano a partecipare a uno studio ma non si presentano alle visite di controllo previste – e per le quali non è più possibile reperire informazioni - sono dette perse al follow up (cioè perse ai controlli periodici, appunto). Per queste persone mancano in definitiva informazioni riguardo agli effetti del farmaco in studio per gli esiti considerati. I motivi per cui i partecipanti a uno studio non si presentano alle visite di controllo possono per esempio essere legati agli effetti collaterali del farmaco in studio (se sono nel gruppo di intervento), oppure alla non efficacia del placebo (se sono nel gruppo di controllo con placebo). Quasi sempre le persone perse al follow up hanno caratteristiche diverse dalle persone che rimangono nello studio, e la distribuzione dei persi al follow up non è quasi mai uguale nei due gruppi di intervento e di controllo. In altre parole, la distribuzione dei persi al follow up tra i due gruppi (intervento e controllo) non è casuale. Questo può creare tra i due gruppi uno sbilanciamento che, se molto marcato, rende lo studio poco affidabile. Un numero elevato di persone perse al follow up può quindi minare l’attendibilità dei risultati di uno studio. Esistono delle tecniche statistiche per valutare i risultati degli studi in cui molte persone sono perse al follow up.

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 Placebo

E’ un trattamento biologicamente inerte che viene somministrato ai pazienti di un gruppo di controllo di uno studio controllato randomizzato

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 Probabilità

Misura della possibilità che un evento si verifichi.
Esempio: se ci sono 100 palline in un sacchetto di cui 20 rosse e 80 blu, la probabilità di estrarre da questo una pallina rossa è 20 su 100. Per ogni estrazione la probabilità che una pallina sia rossa è del 20 per cento.

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 Pubblicazione selettiva, errore sistematico di pubblicazione

Distorsione presente nella letteratura medica dovuta al fatto che gli studi vengono pubblicati in base a criteri di selezione non casuali, che favoriscono alcuni tipi di studi rispetto ad altri. Per esempio, gli studi i cui risultati sono positivi e dimostrano l'efficacia di un trattamento hanno maggiore probabilità di essere accettati e pubblicati dalle riviste scientifiche rispetto agli studi i cui risultati dimostrano che un trattamento è inefficace. I risultati pubblicati sulle riviste scientifiche, a causa del bias di pubblicazione, tendono quindi a enfatizzare i risultati positivi: questo rappresenta una grande insidia per chi conduce le revisioni degli studi se queste vengono basate solamente sugli studi pubblicati.

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 Randomizzazione

I partecipanti a uno studio vengono assegnati in modo casuale (random) a uno dei due gruppi che vengono messi a confronto: gruppo di intervento – che riceve il trattamento in studio e gruppo di controllo – che può ricevere altro trattamento, placebo, nessun trattamento.
La randomizzazione ha lo scopo di rendere simili i gruppi per le loro caratteristiche e li rende confrontabili. L’attribuzione casuale facilita una distribuzione bilanciata tra i gruppi a confronto anche di alcune caratteristiche non note o non rilevabili, che possono avere una relazione con lo sviluppo della malattia in studio e potrebbero influire sugli esiti.

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 Rischio

Per molte persone “rischio” significa pericolo, ma “rischio” è anche usato per significare la probabilità che qualcosa possa accadere.

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 Statisticamente significativo

L'espressione statisticamente significativo viene usata per indicare una bassa probabilità che le differenze osservate tra 2 gruppi a confronto in uno studio clinico siano dovute al caso. Convenzionalmente si fa riferimento come valore soglia al livello di significatività del 5% (p<0,05) che significa che la probabilità che il risultato osservato sia dovuto al caso si presenterebbe una volta su 20 (5%) se l'ipotesi di partenza che non esiste differenza tra i 2 trattamenti (trattamento confrontato con placebo; o trattamento confrontato con un altro trattamento) fosse vera. Il livello di significatività scelto da chi conduce uno studio come soglia può essere anche inferiore e dipenderà dal grado di certezza con cui si vuole escludere che l'eventuale differenza trovata sia attribuibile al caso. Un valore dell'1%, (che corrisponde a p<0,01) o 1 per mille (che corrisponde a p<0,001) esprimono in questo caso un valore di probabilità inferiore che il risultato sia dovuto al caso (rispettivamente di 1 volta su 100 e di 1 volta su 1.000).

Voci ricavate a partire dal glossario e da materiale del progetto PartecipaSalute e da: Morosini P, Perraro F. (2001). Enciclopedia della Gestione di Qualità in Sanità. II Ed. Torino, Centro Scientifico Editore.